医疗体制改革的现状与发展

 巴黎人     |      2019-05-06 17:40

  摘要:中国“医改”30年取得了一定的成绩,但总体上是不成功的。目前,医疗卫生行业具有明显的市场化、商业化特征,传统的公费医疗和劳保医疗制度遇到很大困难,城镇职工医疗保险和新农村合作医疗制度都存在不同程度的问题。2008年“新医改”方案看起来很美,但没有实质创新和政府投资的具体措施等,不容盲目乐观。“医改”应坚持医疗卫生事业的公益性质,在医疗管理体制上实现“三个分离”,最终建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制和医疗救助制度,使全体国民都能够“病有所医”。

  改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大的变化,在某些方面取得了一些进展,但也暴露出不少的问题。医疗卫生体制的变革方向是商业化、市场化,表现为医疗服务的公开性下降,从总体上讲,医疗体制改革是不成功的。新医疗改革方案有望在2009年初出台,该方案将确定“政府主导”的体制,并明确医疗卫生事业属于“社会公益事业”。

  1从医疗卫生行政管理及资金投入方面看,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担

  近几年,中央政府对医疗卫生领域的投入不断加大,但总体效率低下。目前,医疗卫生行业管理体制、药品生产与流通体制都发生了非常大的变化,服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济效益,商业化、市场化特征明显。

  2从医疗卫生机构所有制结构看,由过去单一的公有制结构转变为多种所有制形式并存,不同医疗机构之间的关系从过去的分工协作走向全面竞争公立医疗机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上已逐步演变为市场主体。除鼓励竞争、放开价格,在医疗机构引入企业管理模式外,不少地方还套用国有企业改革的做法,通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式使公立医疗卫生机构市场化、民营化。

  3从医疗保障模式看,随着国有企业改革及其他方面体制改革的深入,传统的公费医疗和劳保医疗制度遇到了很大困难

  目前,公费医疗和劳保医疗仍在一定范围内存在,但国家建设的重点、占主导地位的是社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。其主要内容如下。

  :《全面推进医药卫生体制改革,让职工群众享有更好医疗服务》,2001年1月5日《人民日报》。

  (1)由各省、自治区、直辖市政府根据国务院的指导意见和当地情况具体规定用人单位缴费占职工工资总额的比例和个人缴费占本人工资的比例;

  (2)建立个人账户,实行社会统筹与个人账户相结合,分开管理,分别核算,个人账户用于小病或门诊费用,统筹基金用于大病或住院费用;

  (3)对统筹基金的最高支付额确立“封顶线”,“封顶线”以上的医疗费用,各地在实践中试行了一些大额医疗费用补助办法,国家也在积极探索商业医疗保险和医疗救助等办法,以解决贫困群体的医疗问题;

  (4)医疗保险费由税务部门代征或经办机构征缴,保证基金到位,降低征收成本,并纳入财政专户管理,实行收支两条线)权利与义务相统一,谁履行缴费义务,谁就享有社会保险的权利,没有缴纳医疗保险费的单位,统筹基金不为其职工支付医疗费用,且保险基金只支付参保后发生的医疗费用;

  (6)关于统筹的层次,原则上以地、市为单位,特定情况下实行县级统筹,目的是有利于医疗保险管理,同时方便职工就医;

  (7)实行属地管理,即所有用人单位及其职工都要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。

  合作医疗是通过村民集体和个人集资,为农民提供低费医疗保健服务的一种互助互济制度。改革开放前,合作医疗是中国农村地区医疗制度的主体,覆盖率一度达到90%。20世纪80年代后,随着农村家庭联产承包责任制的推行,乡村公共积累下降,合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解,农民医疗实行完全自费。据1985年全国10省45个县的调查,农村居民中仍参加合作医疗的仅占9.6%,自费医疗则占到81%。1986年,支持合作医疗的村继续下降到5%左右,只有上海郊县、山东招远、湖北武穴等极少数地区继续坚持合作医疗。由于赖以生存的体制基础不复存在,各级政府和社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见成效。

  由于农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度的努力普遍失败,中央政府有关部门于2003年出台新型农村合作医疗制度的改革思路,明确提出政府增加投入的责任。该制度以政府投入为主,农民自愿参加,重在解决农民因病致贫、因病返贫和医疗保障的均等性、公平性问题。其主要内容如下。

  (1)由中央和地方政府财政给予支持,一般每人20元,发达地区有的达到几十元、上百元;

  (2)以大病统筹为主,主要解决农民看大病付不起费用的问题,大病概念包括住院治疗或大额的费用,门诊大额费用也可按比例报销;

  (3)实行农民自愿参加原则,不允许强迫农民参加,地方政府不能下指标、下进度、下比例规定参加的数量;

  (4)统筹层次提高,过去是村或者乡,现在是县统筹,管理的力度、强度和抵御疾病风险的能力均有所提高;

  (5)明确合作医疗的政府责任,从国务院到各省、市、县成立专门领导小组和经办机构,且建立了一套逐步完善的规章制度,使机制更加规范和健全;

  (6)新型农村合作医疗制度和医疗救助制度同步建立,对于特困户、五保户,交不起合作医疗经费的,或自付医疗费用无法承担的,由国家实行医疗救助,给予补贴。

  新农村合作医疗的目标是解决农村医疗的缺失问题,引导医疗需求向基层转移,使农民的医疗需求不再受到压抑,实现“小病不出村,大病不出县,疑难病不出市”。卫生部统计数据显示,截至2008年6月30日,全国开展新农村合作医疗的县(市/区)达到2729个,实现有农业人口县(市/区)的全面覆盖;参合人口8.15亿人,参合率为91.54%。巴黎人